名家视角丨朱生才：腹腔镜肾部分切除的手术技巧

腹腔镜肾部分切除术的常用入路有经腹腔和经后腹膜腔途径两种，前者优点在于腹腔空间广阔，解剖标志明确，降低操作技术难度；后者对腹内脏器干扰小，不会污染腹腔，避免了腹内脏器对操作视野的干扰和术后肠道的并发症以及肿瘤的腹内播散。

目前临床上，除了传统腹腔镜技术外，尚有3D腹腔镜技术以及达芬奇机器人辅助腹腔镜等先进技术。无论哪种技术的实施，均要结合患者特点进行甄选，如肿瘤生长的位置、大小的不同，术者经验水平的不同，所以首先要选择适合术者、适合患者的手术入路（方式）。

若肿瘤生长在肾脏背侧，大小在4-5cm左右，临床上多选择经后腹膜腔入路进行手术；若肿瘤生在在前侧，肿瘤体积更大者，通过后腹膜腔入路就相对困难，多选择经腹腔入路将肿瘤切除。若术者对经后腹膜腔入路技术掌握娴熟，对于位置在肾脏前唇的肿瘤亦可操作，术中可将肾脏游离继而将肿瘤切除。作为泌尿外科医生，在临床实践中应结合自身经验及患者条件将不同术式、不同入路更好的应用。

如何避免术中带来的副损伤、并发症? 以上谈及的手术入路选择是第一个因素，目前临床上对于腹腔镜肾部分切除术的手术步骤已有既定的操作步骤，如在暴露肾脏血管环节中，有术者选择肾脏动脉主干的控制，也有术者行选择性Ⅱ级动脉的控制，以减少肾脏热缺血时间，减少肾脏功能的丢失，对血管的暴露一定要强调减少对血管壁过分的损伤，据临床统计，术中若损伤肾动脉，动脉壁病变会导致血管狭窄，在术后随访中有肾脏萎缩的报道。对此即使将肾脏保留，但肾脏功能减退甚至消失，就违背了手术的初衷。故对于血管的剥离切勿像根治性手术的手法，过分的剥离，以免导致肾动脉壁严重损伤带来的肾功能缺失。

第二，保护良好的手术切缘。将肾脏血供控制好，切开肾脏皮质后，切勿轻易将肿瘤切破，沿着肿瘤的伪包膜，正常的解剖间隙，将皮质层完全切开，在皮髓层通过边切割边推离的方法，切除加剜除的方式，尤其是针对肿瘤生长位置较深，距离肾窦脂肪位置较近的情况，在肾窦脂肪层面更多选择剜除的方法，以尽量避免肾脏集合系统的创伤，以避免术后出现漏尿。当然对此术中会进行修补措施，但仍避免不了肾脏尿液漏至术区，引起术后感染等并发症。

若术中误将肿瘤包膜切开，对此应做到快速找到肿瘤正确的包膜层面，改变切割的位置，再将肿瘤完整切除，切割创面尽量形成“楔形”的创面，有利于术后的缝合，术后出血的并发症会尽可能避免。

综上所述，血管剥离、肿瘤切割的注意事项为腹腔镜肾部分切除术术中操作技巧的关键点。